С начала вспышки COVID-19 в Кыргызстане умерло 167 инфицированных человек. Еще 612 скончались от внебольничной пневмонии (с отрицательным результатом ПЦР). За это время пока ни один клиницист не пришел в морг и не поинтересовался результатами вскрытия у патологоанатомов, сообщила 24.kg начальник Республиканского патологоанатомического бюро Валентина Пахман.
— Возможно, это произошло из-за перегруженности работой врачей-клиницистов. Но все равно это очень печально. Мы работаем именно для системы здравоохранения, для врачей, чтобы они делали выводы, корректировали свое лечение и тактику действий. Очень жаль, что медики, которые непосредственно занимаются больными, не интересуются хотя бы по телефону.
— Что интересного узнали бы они от вас, если бы позвонили?
— С самого начала очень много кричали про тромбозы. Но я заглядываю в стекла и не вижу их повсеместно. Не об этом стоит, на мой взгляд, говорить в первую очередь.
Да, тромбозы бывают, не хочу это оспаривать. Однако в первые пять-семь дней и последующие периоды картина в легких абсолютно разная. По стеклам мы уже приблизительно видим, на каком этапе умер человек — на раннем или позднем.
Так вот, на начальном этапе болезни на первый план выходят не тромбозы, а отек, выпот в легких в очень большом количестве.
Если мы где-то иногда и видим тромбозы на этом этапе, то я вас уверяю — не они дают клинику одышки, дыхательной недостаточности, падения сатурации и затемнения легких.
Валентина Пахман
Выпот бывает настолько серьезным, что на ранних этапах болезни именно он и приводит к смерти пациентов.
Легкие буквально залиты некой жидкостью (гистологические срезы не всегда позволяют оценить ее химический состав). Человек фактически изнутри «тонет». Когда не хватает воздуха, естественно, падает сатурация. Кислородное голодание, безусловно, пагубно воздействует на все органы, и в первую очередь на миокард. Нарушается кровообращение. На этом этапе мы видим признаки сердечной недостаточности в виде мелких застоев в венах, а через какое-то время — те самые тромбозы. Но, я считаю, первичны все-таки не тромбозы, а отек, с которым надо тоже бороться.
На фоне этих процессов я бы переживала не только за дыхание, но и за сердце, которое испытывает серьезное кислородное голодание, подкармливала бы его чем-то, чтобы улучшить работу сердечной мышцы. И в этом направлении интересно было бы послушать кардиологов.
Для меня лично остается большой вопрос — что делать с этой жидкостью? Чем выводить ее? Почему мы о ней вообще не разговариваем? Ведь есть способы уменьшения отеков легких, а мы слышим в интернете и литературе только про тромбозы. Люди истошно скупают гепарин и другие антикоагулянты.
— Получается, эти препараты зря всем подряд назначают?
— В условиях стационара этот вопрос пусть решают клиницисты, но я вообще не понимаю, как дома можно колоть антикоагулянты? Это очень серьезные препараты, их должны применять только врачи и под жестким контролем свертывающей системы крови. Так было всегда.
Что вдруг случилось, что сейчас мы назначаем антикоагулянты всем подряд — и молодым, и старым, и даже в амбулаторных условиях, я не понимаю.
Валентина Пахман
Хорошо, дневные стационары не позволяют делать лабораторные исследования. Но ведь можно скооперироваться клиницистам и патологоанатомам, определить группу больных разного возраста и на разных этапах болезни, посмотреть на показатели коагулограммы. За неделю можно проверить эти показатели у группы больных и разработать систему для всех.
Далее надо отметить, что сама эта отечная жидкость, накапливаемая в легких, рассасывается с трудом. Через 7-10 дней она переходит в более плотную субстанцию, просвет в легких замуровывается сначала грануляционной, а затем соединительной тканью, и часть альвеол уже никогда не вернется к прежнему своему состоянию, никогда не будут участвовать в дыхании. Вот так заканчивается в тяжелых случаях этот пневмонит.
На этом этапе возможны осложнения и присоединения вторичной инфекции, начинаются более массивные тромбозы. Тогда надо назначать антибиотики. И тогда, возможно, я бы увеличивала дозы гепарина. Но все равно только под контролем свертывающих систем крови.
— На какой стадии болезни больше умирает пациентов?
— 50/50. Все зависит от тяжести течения заболевания. А это уже зависит и от иммунитета, и от вирусной нагрузки, которую больной получил при заражении. Много факторов. Одно можно сказать точно: от площади отека зависит тяжесть течения заболевания.
На втором этапе, когда болезнь длится две-три недели, у некоторых людей состояние не улучшается не только потому, что началось формирование грануляционной ткани, но и потому, что из-за длительной гипоксии начинают отказывать другие внутренние органы. В первую очередь сердце и почки.
— Большая очередь на вскрытие?
— Очередь есть. По приказу Минздрава вскрываем всех умерших с прижизненным положительным анализом на COVID-19. У кого анализ был отрицательным, вскрываем выборочно, только интересные для изучения случаи. Болезнь новая, нужно дальше жить и выработать правильную практику лечения. Вскрываем для живых, для понимания сути болезни.
Надеюсь, нас еще пригласят на встречу с клиницистами. Я думаю, им просто сейчас не до разборов и заседаний, они настолько заняты лечением, что просто не до того. Все навалилось очень быстро и неожиданно. Плюс много заболевших врачей.
Однако рано или поздно мы должны сесть и посмотреть, кто что наработал за это время, и спокойно, без криков и ажиотажа подумать и решить, что делать дальше.
Добавлю, что истошная паника никогда не приведет ни к чему хорошему.
Валентина Пахман
Психотипы людей разные. Один услышал, что все вокруг задыхаются, и начнет тоже задыхаться, хоть и на самом деле здоров. Это и есть психосоматика. И вот такой человек придет в дневной стационар и благополучно заразится там. Истошное паникерство приводит к очень нехорошим последствиям.
Зачем скупать лекарства? Лично я даже аспирин не купила, хотя каждый день хожу в морг, в опасную зону. Правильная организация здравоохранения должна быть, несмотря ни на что. Никогда нельзя идти на поводу у толпы, иначе начнется хаос.
P.S. Когда материал был уже готов к публикации, стало известно, что ситуация изменилась и мнение патологоанатомов стали учитывать. Создана рабочая группа, схемы лечения корректируются.
