Согласно проведенному ранее Фондом обязательного медицинского страхования анализу, по республике больше всего врачей не хватает в первичном звене здравоохранения. А ведь оно является основным, куда в первую очередь обращаются граждане за оказанием медицинской помощи. Не хватает терапевтов, семейных врачей, педиатров, реаниматологов, фтизиатров и других специалистов. «В связи с этим не все граждане республики могут получить качественную медицинскую помощь, предусмотренную действующим законодательством», - отмечают в ФОМС.
Почему врачи не хотят идти в первичку? Улучшилась ли семейная медицина в Кыргызстане за последние десять лет, и почему кыргызстанцанцам не следует заниматься самолечением? Об этом в интервью ИА «24.kg» рассказал заместитель регионального директора по качеству завершившегося проекта ЮСАИД «Качественное здравоохранение» Бартон Смит. Отметим, что семейный врач из США прожил в Бишкеке 13 лет, а на днях возвращается на родину.
- Бартон, как вы оказались в Кыргызстане?
- Я жил в Штатах, работал на кафедре, обучал ординаторов. Мне очень нравилось преподавать, но я всегда хотел поработать в такой стране, как Кыргызстан. В 2000 году узнал, что ищут врачей, которые смогут обучать по семейной медицине. Тогда я начал интересоваться Кыргызстаном, и через 1,5 года мы приехали сюда. Со временем сфера работы чуть-чуть расширилась.
- Как, по вашему мнению, изменилась за эти 13 лет семейная медицина в республике?
- Еще требуется достаточно много работы. Я не сказал бы, что семейная медицина еще развивается. После того, как мы закончили переподготовку всех существующих клиницистов в первичном звене, не было такого большого, значительного вклада в укрепление семейной медицины за последние десять лет. Один министр поддерживал реформу, другой – нет, не было приверженности. Все заняты другими проблемами, и нет ответственного человека в Минздраве, который бы отвечал за первичное звено здравоохранения.
Минздраву много над чем работать. Прежде всего, это вопрос финансирования. Нужно увеличивать зарплату семейных врачей. Люди просто не могут выжить на такую зарплату. И она не зависит от качества работы. А на первичном звене должны не только лечить, но и заниматься профилактикой. Нагрузка и ответственность большая, и письменной работы слишком много. Надо ее упростить. Они ведут не только карточки больного, но и много журналов отчетной формы. Из-за того, что это не компьютеризировано, все делают вручную.
- Врачам, кстати, не так давно повышали зарплату…
- До повышения зарплаты молодой семейный врач получал около $50-70 в месяц, после повышения – $100-120. Кто сможет прожить на 8 тысяч сомов в Бишкеке? Это невозможно. В связи с этим большинство наших способных и хороших ординаторов давно ушли из системы здравоохранения, кто-то работает в фармкомпаниях. Кроме того, условия работы в поликлиниках, центрах семейной медицины (ЦСМ) и группах семейных врачей (ГСВ) не очень хорошие. Места мало, в одном кабинете могут сидеть 2-3 врача, тут же медсестры обслуживают больных. Так невозможно соблюдать конфиденциальность. Все это приводит к снижению мотивации.
Есть проблема и с компетенцией. Это касается не только семейных врачей, но и узких специалистов. Думаю, это связано с системой медицинского образования не только, скажем, за последние 10 лет, но и раньше. Я сам работаю с практикующими врачами, мы обучаем их по разным темам и оцениваем их навыки. Например, те, кто раньше работал педиатром и переобучился на семейного врача, даже в педиатрии имеют слабые навыки и знания. Я не говорю о тех новых знаниях, которые они должны были получить по семейной медицине. То же самое и с терапевтами. Они не могут делать осмотры, которые делает обычный терапевт на Западе. К примеру, он должен уметь лечить человека с болями в поясничной области или головными болями. Возможно, только 10 процентов таких больных надо будет отправить к неврологу, здесь же – их сразу отправляют к узкому специалисту.
- Кто-то говорит, что реформирование системы здравоохранения оказалось неэффективным.
- Многие действительно так считают. Но это не ухудшило систему. Однозначно. Я убежден, что переподготовка помогла, хотя это не было стопроцентно эффективно. Почему это было необходимо? Потому что в отдаленных районах все равно медики работали семейными врачами. Из-за нехватки кадров им приходилось лечить всех, кто к ним приходил. И эта ситуация только ухудшается с каждым годом. Молодые специалисты не хотят ехать в отдаленные районы и быть семейными врачами, терапевтами, педиатрами. Выпускники хотят стать высокооплачиваемыми гинекологами, неврологами…
В связи с этим в некоторых ГСВ вместо трех врачей работает всего один. Это может быть терапевт, педиатр или акушер-гинеколог. Понятно, если человек работает не в своей области, то страдает качество. Поэтому нужно подготовить такого семейного врача, у которого качество работы будет не хуже узкого специалиста.
Чтобы решить эту проблему, надо реформировать медицинское образование, и это уже начали делать. Я думаю, идут в правильном направлении, хотят внедрить обязательную двухгодичную ординатуру по общей практике. Но я боюсь, что не хватит преподавателей. Хорошо подготовленных специалистов очень мало. Те, которые прошли только четырехмесячные курсы по семейной медицине, это не полноценные семейные врачи, это просто переобученный терапевт или педиатр.
- Не потому ли больные предпочитают сразу обращаться к узким специалистам, минуя семейных врачей?
- Эта проблема характерна в основном для Бишкека. Год назад врачи делали исследование, раздавали опросники, чтобы узнать мнение больных. Пойдет ли тот, кто страдает гипертонией, сразу к кардиологу или к семейному врачу. В Караколе, к примеру, больные доверяют своему врачу и намного реже ходят к кардиологу. А в Бишкеке наоборот. И уровень удовлетворенности медпомощью в Караколе был выше, чем в Бишкеке.
Я бы интерпретировал эти результаты так: уровень удовлетворенности не зависит от того, к какому специалисту обратился пациент. Если он считает, что получает нормальную медицинскую помощь, то будет доволен. Все зависит от отношения между больным и врачом.
- А ведь многие пациенты и вовсе предпочитают заниматься самолечением.
- Действительно. Мы делали исследование: большинство больных периодически пьют антибиотики без консультации врача. Просто покупают в аптеке. И это большая проблема, особенно учитывая рост устойчивости к антибиотикам по всему миру, в том числе и в Кыргызстане. Ее можно решить только при помощи запрета безрецептурной продажи лекарств, которые должны продаваться только по рецепту. Надо обучить население, объяснить людям, что, к примеру, от часто встречающихся вирусных инфекций антибиотики не помогают. Мы разработали такие информационные плакаты. И потом, надо обучить самих врачей, когда можно назначать антибиотики. Ведь не только пациенты слишком часто пьют их, но и врачи слишком часто назначают. Они опасаются, что может возникнуть какое-то осложнение или вторичная инфекция. Но исследование не поддерживает страх. Частота осложнений не выше при назначении антибиотика, чем без них. Пример: острый бронхит является вирусной инфекцией, и в 88 процентах случаев врач назначает антибиотик.
- А сколько процентов могли бы обойтись без такого препарата?
- Почти 100! Это вирусная инфекция. Исследование за исследованием показывает, что антибиотики тут не помогают.
- А что помогает?
- Время (смеется). Конечно, можно что-то пить от кашля отхаркивающее, можно применять народные средства, мед, допустим. На самом деле время помогает. Обычно в течение двух-трех недель кашель проходит, независимо от того, пьет человек лекарство или нет. Единственное исключение – совсем пожилые люди. Если человек старше 80 лет, тогда при остром бронхите рекомендуем назначать антибиотик, или если старше 65, и у них сопутствующие заболевания. А молодым людям и детям не рекомендуется. Самое часто встречающееся показание к назначению антибиотиков детям – ангина, причем настоящая ангина, а не просто фарингит, когда болит горло. Или дизентерия, а это всего 2-5 процентов всех случаев в КР от диареи. И сколько детей получает антибиотики от жидкого стула?
- Наверное, каждый, кто попадет в больницу.
- Даже если и не попадет в стационар. В Кыргызстане в среднем люди пропивают два курса антибиотиков в год. Это много. Обычный человек не нуждается в таком количестве. Это может быть раз в пять лет. У нас с женой трое детей, старшему сыну – почти 16. Из них 13 лет мы живем в Кыргызстане и за все это время ни разу не давали ему антибиотиков. Первый и последний раз в жизни он принимал их в возрасте одного года: очень сильно болел, а у нас не было возможности обследоваться. Дочери - 14 лет. Когда простужается, у нее иногда обостряется астма. Но в течение 13 лет антибиотики она пила от силы, может быть, один раз. Младшему – 12, он чаще болеет. Но и ему назначали такие препараты, возможно, не больше трех раз за все годы. Однако наши дети – как все обычные подростки, точно так же болеют, простужаются несколько раз в год или подхватывают острые кишечные инфекции.
- И как вы справляетесь с болезнями?
- Если у ребенка, к примеру, простуда, то даем жаропонижающее или от головной боли и заложенности носа, в зависимости от симптомов.
- В Кыргызстане растет устойчивая форма туберкулеза, расширяется амбулаторная форма лечения. Безопасно ли это для остального населения?
- Я надеюсь, что этот подход будет расширен по всей стране. Мы больше вредим больным, чем помогаем, когда требуем ложиться надолго в больницу. Просто раньше мы не понимали, насколько высок риск внутрибольничной инфекции, я имею в виду распространение устойчивой формы туберкулеза (ТБ) именно в больнице. Когда в одной палате находится 5-6 человек, и мы не знаем, у кого какая форма - у одного может быть чувствительная, у другого – устойчивая. Раньше невозможно было определить устойчивость в течение двух часов, как это делается сейчас. И к концу второго месяца лечения у всех больных была уже устойчивая форма ТБ. Есть исследования, которые хорошо показывают, что риск заразиться устойчивой формой ТБ повышается с 6 до 18 раз только из-за госпитализации.
Да, раньше считали правильным изолировать больного от общества. Сейчас же мы понимаем, и исследования показывают: если определить устойчивость и назначить эффективное лечение в соответствии с результатами анализов, тогда в течение двух-трех дней после применения препаратов степень заразности сильно падает. И человек уже не опасен для окружающих. Нет смысла его госпитализировать. Тем более что больной жил в семье и заразил всех, кого мог.
- То есть можно смело закрывать все противотуберкулезные больницы?
- Почти. Можно спокойно оставить примерно одну четвертую часть всех коек. Если сейчас их 2,8 тысячи, то можно оставить 700 коек. Этого будет достаточно. При этом ситуация не очень удобна для пациентов, когда требуют, чтобы они каждый день приходили в ЦСМ принять лекарство в определенное время. Особенно, когда он должен платить за транспорт. Я большой сторонник использования общественных помощников. Это может быть сосед или член сельского комитета здоровья, которому больной доверяет. Общественный помощник будет выдавать ему лекарство и заодно контролировать, вовремя ли тот принял препарат. Такая практика уже давно внедрена во многих странах. В принципе, и кыргызские врачи готовы. На самом деле это уже делается, просто неформально. Есть такие ситуации, когда больной не может приходить в больницу, и врачи выдают ему на руки ЛС. Но потом человек остается без контроля. Это тоже нехорошо. Привлечение общественных помощников могло бы помочь решить вопрос.
- Что бы вы пожелали кыргызстанцам перед отъездом на родину?
- Конечно же, крепкого здоровья и укрепления первичного звена здравоохранения.
